Etude ostéopathie et obésité (n°2) : Protocole de traitement

L'obésité ? Face à l’ampleur grandissante de ce problème de société, l'ostéopathe pourrait participer de plus en plus à la prise en charge de la personne obèse. Conscient de ses atouts, l’ostéopathe pourrait même y jouer un rôle stratégique. Notre étude réalisée avec une clinique de rééducation spécialisée pour les personnes obèses tend à montrer son rôle stratégique.

Partie n° 2 : Protocole de traitement

Introduction

Notre démarche consiste à suivre un groupe d’une quinzaine de personnes obèses pour étudier le rôle de l’ostéopathe dans cette maladie. Le traitement ostéopathique dans notre optique vise notamment à améliorer les capacités respiratoires, évaluées avant le traitement, puis après le traitement (trois semaines après) par les différents moyens pouvant être mis à disposition.

Il semblait idéal pour cela de trouver une structure spécialisée, qui accueille un nombre important de personnes obèses et place directement le patient au sein d’une équipe interdisciplinaire.

Une convention a pu être signée avec la Clinique médicale du Château de Vernhes grâce à l’intérêt qu’a porté le directeur de la Clinique M. Sanguignol pour le projet et pour l’ostéopathie de manière générale.

Cette clinique, installée au nord-est de Toulouse en bordure du Tarn, est spécialisée dans le traitement de l’obésité et de ses complications. Les patients sont en général hospitalisés pour une durée de trois semaines.

Le séjour est axé sur l’éducation thérapeutique du patient et le bilan des complications de l’obésité (Syndrome d’apnée du sommeil, hypertension artérielle,…).

Une centaine de lits dits de « Réadaptation Nutritionnelle » sont consacrés à ce type d’hospitalisation (sur une capacité d’accueil totale de 135 lits).

La politique de la clinique s’appuie sur une prise en charge adaptée du patient, globale, pluri et interdisciplinaire ; le patient y est considéré comme personne unique dans ses dimensions physiques, psychologiques, biologiques, sociales et culturelles.

L’équipe médicale est composée d’une part de 8 médecins, tous diplômés en nutrition, endocrinologie, éducation thérapeutique, gériatrie, soins palliatifs, prise en charge de la douleur.

D’autre part, interviennent différents médecins spécialistes : cardiologues (3), endocrinologies-diabétologues (2), pneumologues (2), psychiatres (2), angiologue (1), un médecin de rééducation fonctionnelle ainsi qu’un médecin du sport.

Il existe une pharmacie, avec un pharmacien et deux préparateurs en pharmacie.

Enfin, l’équipe paramédicale est constituée de diététiciennes (7), de kinésithérapeutes (4), de professeur d’Education Physique et Sportive (4), de psychologues (4), d’ une orthophoniste et d’ un pédicure podologue.

Chaque patient, à son entrée, subit des tests médicaux globaux pour connaître son état de forme générale, ses points forts et ses points faibles. Ils sera ainsi dirigé préférentiellement vers telle ou telle activité au cours de leur séjour. Par exemple, l’accent peut être mis au cours d’un séjour sur l’éducation nutritionnelle, ou bien sur l’activité physique.

A l’issue de la visite médicale initiale, les patients ont un « score » du test de marche de 6 minutes. Il s’agit d’un test simple de marche pendant 6 minutes à l’issue de laquelle est relevée la fréquence cardiaque ainsi que la distance parcourue (nous utiliserons ce test dans notre protocole).

Protocole expérimental

Population étudiée

L’estimation des effectifs est de quinze personnes obèses.

• Critères d’inclusion : patient obèse (avec un IMC supérieur à 30).
• Critères d’exclusion : IMC inférieur à 30, pathologie ponctuelle au moment de la mesure du protocole (épisode infectieux…).

Il existera également des contre-indications propres aux techniques spécifiques utilisées : fractures, ostéoporose, pathologie cardiaque (angor instable, troubles du rythme cardiaque), stimulateur cardiaque ou défibrillateur implanté, tumeurs, infections fébriles.

Déroulement du protocole.

• Au cours des premiers jours de leur arrivée, il sera réalisée auprès d’eux une première mesure du débit expiratoire, ainsi qu’un premier test de marche des six minutes, suivi de la séance d’ostéopathie. Au début de cette séance, nous ferons remplir un petit questionnaire concernant leur approche de l’ostéopathie ; nous procèderons à l’anamnèse à laquelle succèdera trois questions simples concernant leur vision de l’ostéopathie par rapport à leur maladie ; puis nous effectuerons, avec leur autorisation, une photo de profil (analyse posturale). Enfin suivra le traitement.
• A la fin de leur séjour, c'est-à-dire à la fin de leur troisième semaine, une seconde mesure du débit expiratoire ainsi qu’un nouveau test de marche des six minutes seront effectués ; il leur sera demandé de remplir un questionnaire portant sur d’éventuels effets ressentis (imputables à la séance).
• Parallèlement, un groupe témoin aura uniquement la mesure du débit expiratoire et du test de marche des six minutes, à leur entrée et sortie de la Clinique (sans séance d’ostéopathie) ; il servira, comparativement au premier groupe, à évaluer l’apport du traitement ostéopathique sur l’amélioration des capacités respiratoires et de la tolérance à l’effort.

1 - Anamnèse

Il s’agit d’une anamnèse classique, où nous insisterons sur certains points, notamment concernant toutes les éventuelles complications propres à l’obésité.

Pour appréhender l’obésité d’un patient, comme pour toute autre maladie, nous ne nous résumerons pas à l’état actuel du patient, mais nous nous intéresserons à l’histoire de sa maladie (ancienneté, cause psychologique, étape pré-opératoire, post-opératoire,…).

2 - Observation

Si l’on nous répète souvent au cours de nos études l’importance du temps de l’observation, celle de la personne obèse semble primordiale, tant il pourra nous donner de précieuses informations et nous faire gagner du temps.

L’observation statique s’appliquera à définir à quel type d’obésité nous avons affaire (gynoïde, androïde ou abdominale) et à analyser le schéma postural du patient ; on observera notamment les courbures rachidiennes, les genoux (valgus/varus), les pieds (plats/creux), le polygone de sustentation. On peut y associer des informations palpatoires (état tensionnel).

Nous observerons la respiration du patient : abdominale ou plutôt thoracique, sollicitation des muscles inspirateurs accessoires, montée des épaules, comportement des courbures rachidiennes… On recherche un déséquilibre de l’amplitude respiratoire des deux hémithorax.

L’observation de la marche étudiera enfin l’attaque du talon, le déroulement du pas, les rotations opposées ou non des ceintures (pelvienne et scapulaire).

3 - Traitement en ostéopathie de la personne obèse 

Il est réalisé avant le traitement des diagnostics d’exclusions pour écarter d’éventuelles pathologies sous-jacentes (signe des spinaux de Ramon, signe de Ruault, comblement du creux sus claviculaire, anévrysme de l’aorte....).

Le traitement ostéopathique consistera en une séance classique.

Nous utilisons le test des rotateurs pour définir notre axe de traitement ; s’il est compliqué de le réaliser selon le patient, nous utiliserons le ten-steps (tests fasciaux globaux). Le test de flexion debout et assis (TFA/TFD) semble d’emblée pouvoir être oublié pour des raisons pratiques évidentes.

Nous utiliserons des techniques structurelles, liquidienne, fasciale, viscérale, selon la nécessité, en privilégiant au niveau thoracique des techniques décrites par Jean-Pierre Barral comme des techniques de « libération tissulaire respiratoire » : il s’agit de maintenir la tension musculo-ligamentaire en fin d’expiration profonde et à la relâcher instantanément, juste au commencement d’une grande inspiration.

Nous allons ici décrire quelques techniques, en expliquant leur intérêt chez les personnes obèses.

Ce listing de techniques n’est en aucun cas à appliquer systématiquement à chaque séance, car comme nous l’avons indiqué, s’agissant d’une séance ostéopathique classique, nous les emploierons en fonction de leur cohérence dans le traitement. Il s’agit donc juste ici de mettre en avant quelques techniques qui paraîssent intéressantes chez le patient obèse ; nous discuterons plus tard de leur pertinence.

Synchronisation crânio-sacrée

L’axe crânio-sacré est défini par la mécanique liant la mobilité crânienne à celle du sacrum par l’intermédiaire de la dure-mère, et ce grâce notamment à la fluctuation du liquide céphalo-rachidien et le mécanisme respiratoire primaire. Sutherland le définit comme une impulsion rythmique des cellules de la névroglie.

Les centres respiratoires, situés dans le bulbe rachidien, sont donc en relation étroite avec l’occiput ; il faudra donc, au début du traitement, veiller à une bonne synchronisation crânio-sacrée.

Articulation chondro-sternale

La fixation de cette articulation, trop souvent oubliée, est responsable selon Jean-Pierre Barral de précordialgies, de tachycardies, de dyspnées d’effort, de fixations dorsales récidivantes et d’une sensation de gène et d’inconfort thoracique.

Son traitement pourrait donc participer de manière non négligeable au travail de « libération » de la cage thoracique, se traduisant par une amplification de l’amplitude respiratoire.

Cette articulation est souvent lésée, au même titre que la première côte, par les chutes sur les mains, fréquentes chez le sujet obèse ; il existe en effet, nous l’avons déjà étudié une diminution des capacités de contrôle de l’équilibre statique chez cette population.

L’articulation chondro-sternale peut également être lésée lors d’un choc en voiture, par les ceintures de sécurité.

Le patient est en décubitus, le praticien est placé latéralement, et applique le pisiforme d’une main sur la portion chondrale concernée tout contre le sternum, alors que l’autre main soulève le membre supérieur homolatéral par le poignet. On distingue deux types de fixations (qui peuvent être de véritables subluxations) : un type antérieur et un type postérieur.

• Subluxation antérieure ; on exerce avec le pisiforme une pression caudale et légèrement latérale ; l’autre main soulève le membre supérieur homolatéral du patient jusqu’à focaliser une tension au niveau de l’appui chondral. A ce stade de tension maximale, on réalise un thrust postérieur et légèrement latéral. Nous devons être précis, et pas trop fort dans notre poussée car elle risquerait de créer une chondrite ou une lésion de l’articulation.

• Subluxation postérieure ; le praticien se place à la tête du patient, et applique le pisiforme d’une main sur la portion chondrale concernée pendant que l’autre main va exercer un contre-appui sur la partie sternale correspondante. On demande au patient d’inspirer et expirer plusieurs fois à fond ; au moment de l’expiration, on pousse et on maintient la partie chondrale en arrière et latéralement. On relâche cette pression juste au moment où le sujet reprend une profonde inspiration. Toutes les forces du thorax vont alors se concentrer sur la main sternale, en libérant antérieurement la portion chondrale.

Cette technique est à répéter trois ou quatre fois pour une meilleure efficacité. Il s’agit d’une technique dite de « libération tissulaire respiratoire »

Aponévrose cervicale moyenne

Nous avons déjà insisté sur l’importance stratégique de cette aponévrose sur le plan circulatoire principalement ; elle est très souvent directement concernée dans le syndrome du défilé cervico-thoracique. Cette aponévrose va recevoir tous les traumatismes concernant la colonne cervicale et le thorax, ainsi que toutes les affections pleuro-pulmonaires.

Le patient est en décubitus, la tête repose sur l’abdomen du praticien qui place son pouce dans le creux sus-claviculaire contre la première côte (en effectuant une latéroflexion cervicale homolatérale), vers le tubercule de Lisfranc, et la paume plus en arrière contre le rebord supérieur de la scapula.

L’abdomen va faire une flexion et une latéroflexion controlatérale à l’aponévrose à traiter jusqu’à sentir la tension fasciale sur le pouce et la paume.

Le pisiforme de l’autre main peut se placer entre la première côte et la clavicule pour étirer le muscle sous-clavier en même temps, ou bien la main peut servir de contre-appui sur l’épaule opposée, ou encore tenir la colonne cervicale.

Figure n°12 : Technique de l’aponévrose cervicale moyenne

(source : Barral J.-P., Le thorax manipulations viscérales, Elsevier, 2005)

cul de sac costo-diaphragmatique

Notre travail au niveau de la plèvre consiste à travailler des segments pleuraux qui sont naturellement plus exposés aux adhérences.

Pour un cul-de-sac costo-diaphragmatique gauche, on place le patient en décubitus latéral droit, la colonne lombaire en rotation droite, cage thoracique en rotation gauche. Le praticien se place derrière le patient, et fixe le bassin du patient avec la main appliquée sur son aile iliaque gauche et exerce une traction sur le membre supérieur gauche du patient en haut, en dehors et en arrière. On utilise la respiration pour accentuer l’ouverture.

Traitement global de la plèvre

Nous pouvons compléter le travail des culs-de-sac inférieurs par cette technique.

Le patient est allongé, les genoux sont inclinés du côté opposé à l’hémothorax traité, reposant sur la table ; la tête est aussi en latéroflexion/rotation du côté opposé. Les bras croisés, on place une main sur la tête pour accentuer la latéroflexion/rotation de la colonne cervicale ; l’autre main se place sur le cul-de-sac inférieur, en dessous de la 7^e chondro-costale. La main costale va se diriger en direction caudale et médiale, et au maximum de tension, les deux mains relâchent promptement leur appui ou maintiennent l’étirement, pendant une expiration lente et profonde.

On peut dans un deuxième temps faire la même technique en compression, la main crânienne s’appliquant contre la clavicule et la 1^ère côte. Sur une expiration lente et profonde, les deux mains vont comprimer le thorax en se redirigeant l’une vers l’autre ; elles maintiennent la compression de l’hémithorax pendant une grande inspiration.

Figure n°13 : technique pleurale globale

(source : Barral J.-P., Le thorax manipulations viscérales, Elsevier, 2005)

Triangulaire du sternum

Le traitement spécifique de ce muscle est peu connu, sans doute car il paraît être inclus dans le traitement du sternum, du péricarde, de la plèvre, du médiastin et des articulations chondro-costales et chondro-sternales. Jean-Pierre Barral, s’il avoue ne pas connaitre de test spécifique de ce muscle, nous invite à pratiquer quelques étirements de ses fibres dans les fixations importantes du thorax (ou dans les suites d’affection pleurale). « Nous avons été surpris parfois de libérer des fixations que nous n’avions même pas soupçonnées en pratiquant cette manœuvre. »

Le sujet est en décubitus, le praticien a les mains croisées et place une main en dessous du manubrium (les fibres du triangulaire ne s’insérant que sur le tiers caudal du sternum) et l’autre main sur les côtes moyennes vers les chondro-costales. La main sternale va pousser en arrière et en haut pendant que la main costale va mobiliser les côtes en direction caudale et latérale. Il faut faire cette technique des deux côtés.

Rappelons-nous que ce muscle adhère aux culs-de-sac antérieurs ; nous pourrions, en connaissant les zones d’insertion importantes de la plèvre pariétale, étirer le triangulaire du sternum par rapport au cul-de-sac et inversement. Imaginons par exemple, pour l’hémi-thorax droit, la main médiane placée à l’identique, et la main latérale placée plus spécifiquement sur la septième articulation chondro-sternale, la seconde articulation chondro-sternale voir l’articulation sterno-claviculaire. La main latérale se retrouverait alors plus haute que la main sternale. Le glissé divergent emmènerait alors à pousser la main costale vers la tête du patient tandis que la main sternale effectuerait une traction caudale ; ce mouvement serait amplifié sur une phase expiratoire, et maintenu sur la phase inspiratoire suivante, et ce pendant quatre ou cinq cycles, conclus par une pression vibratoire dans un souci de réinformation tissulaire, et hypothétique défibrosage au niveau du cul-de-sac.

Figure n°14 : technique du triangulaire du sternum

(source : Barral J.-P., Le thorax manipulations viscérales, Elsevier, 2005)

Traitement des données

• Etude basée sur deux questionnaires différents

Le premier questionnaire, rempli au début de la séance, nous permet de connaitre la vision que se fait le patient vis-à-vis de l’ostéopathie.

Le deuxième questionnaire, rempli à la fin de son séjour, soit trois semaines après la séance, permet de se rendre compte de manière subjective du ressenti du patient par rapport à la séance.

Nous présenterons ces données sous la forme de graphiques.

• Etude du débit expiratoire de pointe

Le débit expiratoire de pointe (DEP) est la mesure du débit expiratoire de pointe obtenu lors d'une expiration forcée. La mesure du DEP se fait sur une courbe débit-volume obtenu par un petit appareil appelé Débitmètre de Pointe (« Vitalograph standard » dans notre étude). Il s'agit d'un petit appareil léger, précis, fiable et peu encombrant.

Quand la manœuvre est bien exécutée, une valeur basse du DEP correspond à une obstruction bronchique ou à l'existence d'une restriction pulmonaire.

La technique de mesure du DEP doit être stricte afin de pouvoir interpréter correctement les résultats. La mesure du DEP se fait en position debout. Pour effectuer la mesure, il faut gonfler au maximum la poitrine, bouche ouverte, introduire l'embout dans la bouche, fermer les lèvres de manière étanche autour de l'embout et souffler le plus fort et le plus vite possible. Cette séquence est répétée 3 fois de suite à quelques secondes d'intervalle. La meilleure valeur obtenue est prise en compte. Dans des conditions correctes de mesure, il existe une excellente fiabilité et reproductibilité des mesures du DEP.

Nous confronterons les données issues des mesures de débit expiratoire avec l’IMC et le type d’obésité de chaque patient.

• Etude du test de marche de six minutes

Ce test consiste à mesurer la distance la plus grande possible que peut parcourir un sujet sur une surface plane et en 6 minutes. Il évalue la réponse intégrée des systèmes cardio-vasculaire, respiratoire et musculaire lors de l’effort ; il évalue donc d’une façon globale et objective la capacité fonctionnelle à l’exercice. C’est probablement parce qu’il est pratique et simple à réaliser que le test de marche de six minutes est largement utilisé principalement dans l’évaluation de l’incapacité fonctionnelle en réponse à une intervention médicale dans les pathologies respiratoires et cardiaques.

Nous nous en servirons pour comparer son évolution chez les patients traités avec celle observée chez le groupe témoin. Comme pour l’étude du débit expiratoire, nous mettrons en relation les données concernant le groupe traité avec l’IMC et le type de l’obésité. Ces deux études seront présentées sous la forme de tableaux, puis de graphiques.

• Etude du déséquilibre postural sur le plan antéro-postérieur

Nous reportons sur une vue de profil du patient, deux verticales :

• La verticale postérieure, tangente avec le point le plus postérieur (en général au niveau fessier ou dorsal). Elle permet de dégager différents troubles statiques :
• Hyperlordose cervicale et thoracique avec les plans scapulaire et fessier alignés
• Diminution des courbures avec les plans scapulaire et fessier alignés
• Plan scapulaire antérieur
• Plan scapulaire postérieur
• La verticale abaissée du tragus ; elle passe par l’odontoïde, en avant de la 4^ème dorsale, au niveau de l’articulation costo-vertébrale de la 3^ème côte, au centre du corps vertébral de L3, au niveau du grand trochanter, puis juste en avant de l’articulation tibio tarsienne.

A partir de ces deux verticales, nous observerons si l’on peut dégager une tendance posturale chez le sujet obèse, sur un plan antéro-postérieur. Si c’est le cas, nous tenterons de corréler le déséquilibre repéré avec nos différentes observations

• Etude statistique des douleurs musculo-squelettiques

Cette étude est directement issue des données de l’anamnèse. Nous présenterons les douleurs musculo-squelettiques les plus fréquemment décrites par les patients sous la forme d’un graphique (histogramme).

Suite de l'étude : l'ostéopathie permet une amélioration de la fonction ventilatoire